设备名称

设备编号

购置时间：

价值：       元

设备损坏性质

□自然损坏

□操作失误

□事故损坏

□重复性损坏

维修史

责 任 人

联系电话

设备维修前故障现象及故障原因

实验室主任签字：            年     月     日

仪器设备

使用效益

承担实验课程

承担实验项目

初步诊断

故障原因

诊断人签字：             年     月      日

维修建议和经费预算

预计配件经费      元

维修劳务费        元

签 字：

主管院长

意见

签　字：              年   月   日

国资处

意见

实验管理科签字：             年   月   日

                    主管领导签字：              年   月   日