设备编号      

购置时间：      

价值：       元        

设备损坏性质      

□自然损坏        

□操作失误        

□事故损坏        

□重复性损坏        

维修史      

责 任 人      

联系电话      

设备维修前故障现象及故障原因      

实验室主任签字：            年     月     日        

仪器设备      

使用效益      

承担实验课程      

承担实验项目      

初步诊断      

故障原因      

诊断人签字：             年     月      日      

维修建议和经费预算      

预计配件经费      元      

维修劳务费        元      

签 字：      

主管院长      

意见      

签　字：              年   月   日        

国资处      

意见      

实验管理科签字：             年   月   日        

                    主管领导签字：              年   月   日